Jestem posiadaczem Karty Dużej Rodziny: TAK NIE
Jestem Partnerem Prawnym CNOiUM PPC: TAK NIE
Jestem posiadaczem kuponu rabatowego: TAK NIE
Jestem Adwokatem, Radcą Prawnym, Doradcą Odszkodowawczym: TAK NIE
Imię, nazwisko*:
Ulica i numer:
Miasto:
Kod pocztowy:
Wojwództwo: Wybierz...dolnośląskiekujawsko-pomorskielubelskielubuskiełódzkiemałopolskiemazowieckieopolskiepodkarpackiepodlaskiepomorskieśląskieświetokrzyskiewarmińsko-mazurskiewielkopolskiezachodniopomorskie
Telefon*:
E-mail*:
*) Pola oznaczone gwiazdką są wymagane do wysłania zapytania.
Imię, nazwisko:
Telefon:
E-mail:
Dokumentację dotyczącą sprawy możesz przesłać przez bezpieczna aplikację TRANSFERNOW
Oświadczam, że zapoznałem się z Polityką Prywatności CNOiUM i przyjmuję do wiadomości jej zapisy. Zapoznałem się z obowiązkiem informacyjnym RODO.
Wyrażam zgodę na dostęp do mojej i Pacjenta dokumentacji medycznej przez CNOiUM w tym Opiniujących, Doradcy Prawnego i Konsultanta Medycznego CNOiUM.
Potwierdzam, że zapoznałem się z treścią Ogólnych Warunków Świadczenia Usług CNOiUM oraz wyrażam zgodę na wprowadzenie ich do ewentulanej, przyszłej Umowy zCNOiUM.
Oświadczam, że przysługują mi i Pacjentowi wszelkie prawa do dysponowania dostarczanymi do CNOiUM dokumentami i informacjami oraz, że przekazanie ich do CNOiUM w celu wykonania Umowy nie naruszy żadnych obowiązujących przepisów ani dóbr osób trzecich.
