login: hasło:

Zadaj pytanie

Jeżeli potrzebujesz wstępnej oceny Twojej sprawy, prześlij nam pytanie za pomocą poniższego formularza. Gwarantujemy niezwłoczną odpowiedź drogą telefoniczną lub e-mail. Jeżeli posiadasz podstawową dokumentację medyczną, załącz ją po zeskanowaniu.

Relacje z CNOiUM:

Jestem posiadaczem Karty Dużej Rodziny:   

Jestem Partnerem Prawnym CNOiUM PPC:   

Jestem posiadaczem kuponu rabatowego:   

Jestem Adwokatem, Radcą Prawnym, Doradcą Odszkodowawczym:   


Czy już wcześniej zgłaszano sprawę do CNOiUM?
Jeśli TAK, podaj numer zgłoszenia, datę zgłoszenia, ustalenia z CNOiUM:

Dane Klienta/opiekuna prawnego Pacjenta:

*) Pola oznaczone gwiazdką są wymagane do wysłania zapytania.

Dane Pacjenta (osoby badanej) jeżeli inne, jak wyżej:

Sprawa (pytanie/problem):

Szczególne okoliczności sprawy wg Klienta:

Podstawowa dokumentacja medyczna (do załączenia po zeskanowaniu i spakowaniu):

(spakowane skany)

W przypadku zapytania dotyczącego wykonania Opinii Medycznej Zespołu Opiniującego:

Sugerowani specjaliści (Opiniujący: lekarze, psycholog), którzy mają sporządzić Opinie:

Sugerowane pytania, na które mają odpowiedzieć specjaliści (Opiniujący):

Oświadczenie Klienta/opiekuna prawnego Pacjenta