Jestem posiadaczem Karty Dużej Rodziny:
TAK
NIE
Jestem Partnerem Prawnym CNOiUM PPC:
TAK
NIE
Jestem posiadaczem kuponu rabatowego:
TAK
NIE
Jestem Adwokatem, Radcą Prawnym, Doradcą Odszkodowawczym:
TAK
NIE
Imię, nazwisko*:
Ulica i numer:
Miasto:
Kod pocztowy:
Wojwództwo:
Wybierz... dolnośląskie kujawsko-pomorskie lubelskie lubuskie łódzkie małopolskie mazowieckie opolskie podkarpackie podlaskie pomorskie śląskie świetokrzyskie warmińsko-mazurskie wielkopolskie zachodniopomorskie
Telefon*:
E-mail*:
*) Pola oznaczone gwiazdką są wymagane do wysłania zapytania.
Imię, nazwisko:
Ulica i numer:
Miasto:
Kod pocztowy:
Wojwództwo:
Wybierz... dolnośląskie kujawsko-pomorskie lubelskie lubuskie łódzkie małopolskie mazowieckie opolskie podkarpackie podlaskie pomorskie śląskie świetokrzyskie warmińsko-mazurskie wielkopolskie zachodniopomorskie
Telefon:
E-mail:
Oświadczam, że zapoznałem się z
Polityką Prywatności
CNOiUM i przyjmuję do wiadomości jej zapisy. Zapoznałem się z obowiązkiem informacyjnym RODO .
Wyrażam zgodę na dostęp do mojej i Pacjenta dokumentacji medycznej przez CNOiUM w tym Opiniujących, Doradcy Prawnego i Konsultanta Medycznego CNOiUM.
Potwierdzam, że zapoznałem się z treścią
Ogólnych Warunków Świadczenia Usług CNOiUM
oraz wyrażam zgodę na wprowadzenie ich do ewentulanej, przyszłej Umowy zCNOiUM.
Oświadczam, że przysługują mi i Pacjentowi wszelkie prawa do dysponowania dostarczanymi do CNOiUM dokumentami i informacjami oraz, że przekazanie ich do CNOiUM w celu wykonania Umowy nie naruszy żadnych obowiązujących przepisów ani dóbr osób trzecich.